連絡先変更の連絡フォーム


メールアドレスを記入された場合、自動的に同窓会本部からのメールが届きます。
ご不要の方は、「同窓会本部よりのメールの受取」欄の「受けとらない」にチェックしてください。
お名前(姓 名)*
ふりがな(せい めい)*
変更情報を転送する支部(支部固有情報は「メッセージ欄」に入力してください)*
本部
東京支部
医師の会
都市環境部会
卒業期*
メールアドレス
同窓会本部よりのメールの受取*
受け取る
受け取らない
郵便番号*
都道府県*
市区町村*
番地*
建物名など
電話番号
携帯電話番号
変更前の連絡先*
メッセージ